第期
作者：沈懿刘新科贾白雪姜鹏马宁
单位：首都医科医院
临床病史及影像分析
患者，男，59岁，因“发作性左肢无力伴头晕3个月，右肢无力伴言语含糊2个月”，DWI示脑桥及左侧大脑脚新发脑梗死（图1A、B），FLAIR示左侧枕叶陈旧性软化灶（图1C、D），TOF-MRA示左椎V4段远端重度狭窄，病变成角，右椎V4段可见残端（图2A-B）。
图1
图2CTA示左椎V4段远端重度狭窄，病变成角；右椎V4段未见显影（图3A-D）。
图3弓上CTA示左椎优势椎动脉，起始处走行迂曲，V4段重度狭窄；右椎发育纤细，V3以远未见显影（图4A-C）。
图4既往：高血压3级，2型糖尿病，高脂血症；吸烟史。查体：神清，构音障碍，右侧中枢性面舌瘫。右侧肢体肌力V-级。右侧肢体共济失调。口服拜阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀钙片。诊断
左椎V4段重度狭窄术前讨论
结合病史及相关影像学检查，患者椎基底动脉供血区多发脑梗死，左侧优势椎动脉，颅内段重度狭窄，考虑左椎V4段为责任动脉。患者脑梗死，且强化内科药物治疗基础上仍有卒中发作，遂考虑血管内介入治疗，拟行左椎V4段支架置入术。相关风险：动脉栓塞，穿支事件，支架内血栓形成，动脉夹层、穿孔、血管痉挛等。治疗过程
全麻下右股动脉穿刺入路，置入6F鞘，先行全脑血管造影，前循环造影见双侧后交通动脉开放（图5A-D）；后循环造影见左椎动脉优势、V4段重度狭窄；右椎动脉发育纤细、颅内浅淡显影（图6A-D）。左椎见造影可见左椎V4远端重度狭窄，病变较长且成角，局部可疑夹层形成（图7A-B）。
图5
图6
图7
将6F导引导管送至左锁骨下动脉，路径图下将导引导管置于左椎动脉V2段，沿导引导管送入Transend微导丝（0.″×cm），与Gateway（2.5mm×15mm）球囊同轴，微导丝越过病变后，微导丝及球囊到位后以4atm压力预扩张球囊（图8A-B），扩张后狭窄较前明显改善（图9A-B）。
图8
图9
撤出球囊，为防止血管弹性回缩，送入Wingspan（3.0mm×20mm）支架并释放（图10A-B），造影显示残余狭窄低于30%，PICA显影良好（图11A-B）。
图10
图11
观察10分钟，再次血管造影显示左椎动脉前向血流良好（图12），远端分支血管无急性闭塞征象，结束手术。
图12
讨论
本例患者左椎V4段长节段重度狭窄，病变成角，不除外病变局部有夹层形成，微导丝通过病变时应避免进入夹层，Gateway球囊低压力预扩张后置入贴壁性及径向支撑力较强的Wingspan自膨支架，前后锚定于正常血管壁使支架完全打开、贴壁良好以减少急性血栓事件发生。本例即刻效果满意，远期待随访。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方