第期
作者：刘要先沈懿贾白雪姜鹏马宁
单位：首都医科医院
临床病史及影像分析
患者，男，37岁，因“右侧肢体无力伴头晕3个月”入院，发病时MRI示左侧侧脑室旁及放射冠区脑梗死（图1A-D），MRA示左大脑中动脉M1段起始段重度狭窄（图2A-B）。
图1
图2
既往史：高血压病，2型糖尿病，脂蛋白代谢紊乱，甲状腺功能减退。
神经系统查体：神清语利，右侧肌力V-级，余神经系统查体无特殊。
口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀。
诊断
左大脑中动脉M1起始段重度狭窄
术前讨论
本例患者左侧侧脑室旁及放射冠区脑梗死，左大脑中动脉M1起始段重度狭窄，左大脑中动脉为责任动脉，发病机制考虑有低灌注/栓子清除率下降机制参与，解除血管狭窄可改善远端脑组织低灌注状态，预防卒中复发，遂行血管内介入治疗。治疗风险包括穿支事件、医源性血管损伤、急性/亚急性血栓形成、高灌注综合征等。
治疗过程
全麻下右股动脉穿刺入路，置入6F短鞘，先行全脑血管造影，可见左大脑中动脉M1起始段重度狭窄（图3A，B）；前交通动脉开放，右颈内动脉系统通过前交通动脉向左侧大脑中动脉供血区代偿供血（图3C、D）；左椎动脉造影见向左大脑后动脉通过软脑膜支向大脑中动脉供血区代偿供血（图4A，B）；右椎造影未见明显异常（图4C，D）。
图3
图4
将导引导管超选造影确认左大脑中动脉M1段重度狭窄（图5A，B）。
图5
将6F导引导管送至左颈总动脉，路径图下到位左颈内动脉C1末段，沿导引导管送入Synchro微导丝（0.″×cm）携Gateway球囊（2.0mm×9mm），缓慢加压至5atm扩张（图6A-B），逐渐抽瘪球囊，预扩后路径图示狭窄处弹性回缩明显，残余狭窄较重（图6C）。
图6
球囊再次加压至6atm先后扩张远近端病变（图7A，B），扩张后路径图示残余狭窄亦无明显改善（图7C）。
图7
更换Transend微导丝（0.″×cm），长交换撤出球囊，沿微导丝送入Wingspan自膨式支架（3.0mm×15mm），支架到位后缓慢释放（图8A-C）。
图8
造影显示狭窄明显改善，残余狭窄率约10%（图8A-C）。观察10分钟，复查造影左侧大脑中动脉前向血流良好，无血栓形成，远端分支血管无急性闭塞征象，结束手术（图9）。
图9
讨论
本例患者左大脑中动脉M1段重度狭窄，病变预扩两次后仍见弹性回缩；预扩张后置入径向支撑力较强的Wingspan自膨支架，支架完全打开、贴壁良好。患者颈动脉虹吸段迂曲，为使Wingspan支架更容易到位，更换支撑力较强的Transend微导丝。本例即刻效果满意，远期待随访。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方转载请注明：http://www.0431gb208.com/sjslczl/483.html
