第期
作者：冯浩贾白雪罗岗姜鹏马宁
单位：首都医科医院
临床病史及影像分析
患者，男，63岁，因“发作性头晕21天”入院，头部MRI示右侧小脑半球、右侧枕叶多发散在梗死灶（图1A-D），MRA示左椎动脉V4段汇入基底动脉处重度狭窄，右椎动脉闭塞（图2A-B）。图1图2外院DSA示左椎动脉V4段汇入基底动脉处重度狭窄（图3A-B）。图3既往：高血压20年；糖尿病史10余年；吸烟史40余年；饮酒史20年。查体：神清语利，颅神经检查未见异常，四肢肌力5级，四肢腱反射正常，双侧指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，双侧病理征（-）。四肢针刺痛觉对称。口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀。诊断
左椎动脉V4段远端重度狭窄术前讨论
结合患者病史及相关影像学检查，患者后循环多发散在梗死病灶，左椎动脉V4段远端重度狭窄，右侧椎动脉闭塞，发病机制考虑为动脉-动脉栓塞和低血流动力学机制共同参与。患者右椎动脉闭塞节段长开通困难，可行左椎动脉V4段支架置入术改善狭窄远端低灌注状态。相关风险：穿支事件，动脉破裂，医源性夹层，急性血栓形成等。治疗过程
全麻下左侧股动脉穿刺入路，置入6F鞘，将6F导引导管送至左椎动脉V2段远端，撤出泥鳅导丝，血管造影见左V4段远端重度狭窄，可见右PICA经右椎动脉V4段逆行显影，右椎动脉V4段远段闭塞（图4A-C）。图4在路径图下经导引导管将微导丝小心通过左椎V4段狭窄病变，将微导丝送至右大脑后动脉P1段。沿微导丝送入Gateway球囊(2.5mm×9mm)，准确定位后缓慢扩张，造影示狭窄段残余狭窄约30%（图5A-C），撤出球囊。图5考虑到病变位于左V4-基底动脉交界处，且病变节段较短，遂选择沿微导丝送入Apollo支架（2.5mm×8mm），准确对位后成功释放支架，造影显示支架位置满意，前向血流较前明显改善，右大脑中动脉穿支及远端分支均显影良好，支架贴壁良好，残余狭窄率约10%（图6A-C），撤出支架输送系统。图6观察10分钟后，造影显示左侧椎动脉前向血流好（图7），支架内无急性血栓形成，远端分支血管无急性闭塞征象，结束手术。图7
讨论
本例患者后循环供血区域脑梗死，左椎动脉V4段重度狭窄，右椎动脉闭塞，行左椎动脉V4段支架置入术可改善后循环供血状态，手术指征明确。该患者狭窄位于V4段与基底动脉交界处，病变成角，且病变节段较短，给予球囊扩张后，放置一短的球囊扩张支架，能准确定位。术后前向血流良好，苏醒后患者状态同术前，远期疗效待随访。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方转载请注明：http://www.0431gb208.com/sjsbszl/266.html
